Tem direito ao benefício de auxílio-doença ou benefício por incapacidade temporária, o segurado do INSS que ficar incapacitado temporariamente para o trabalho, e cumpra os requisitos minimos de carência e qualidade de segurado.
Apesar de a nomenclatura auxílio-doença ainda ser amplamente utilizada, o seu nome foi alterado para Benefício por incapacidade temporária, uma vez que os termos “invalidez” e “doença” foram substituídos na própria Constituição por “incapacidade permanente” e “incapacidade temporária”. Logo, toda vez que usarmos o termo “auxílio-doença”, para o propósito deste artigo, estaremos nos referindo ao Benefício de Incapacidade Temporária.
Quer entender melhor como funciona a concessão do auxílio-doença, o que é carência e qualidade de segurado? E mais, quais são os documentos necessários para dar entrada no seu benefício e o que fazer caso ele seja negado? Então você está no lugar certo!
Continue aqui e acompanhe este conteúdo, que preparamos muitas informações importantes para você.
O que é o auxílio doença?
De acordo com a definição do próprio INSS – Instituto Nacional do Seguro Social, “o Auxílio-Doença é um benefício por incapacidade devido ao segurado do INSS que comprove, em perícia médica, estar temporariamente incapaz para o trabalho em decorrência de doença ou acidente”.
Vamos entender melhor este conceito! Inicialmente, você deve saber que quem coordena esses benefícios, ou seja, quem analisa esses pedidos e decide quem tem ou não tem direito a recebê-lo, pelo menos em primeira mão, é o INSS.
Logo, para ter direito ao auxílio doença é necessário ser segurado do INSS. Mas o que significa ser um segurado do INSS?
Segurado do INSS é aquele que contribui mensalmente para o sistema da Previdência Social, para ter direito aos benefícios, como aposentadoria, salário-maternidade e o auxílio-doença, entre outros benefícios.
Existem diversas formas de se tornar um segurado do INSS. A mais comum delas é na categoria de empregado. Como o próprio pressupõe, aqui a pessoa está empregada com a carteira assinada. Ou seja, é o trabalhador formal, que presta serviços para uma empresa e recebe salário. As contribuições para o INSS são obrigatórias e descontadas diretamente da folha de pagamento do trabalhador.
Outra categoria, são os empregados domésticos. Esses trabalhadores também prestam serviços e devem ter suas carteiras assinadas. A diferença é que no caso dos empregados domésticos, a prestação de serviço ocorre dentro de um ambiente familiar, para uma pessoa ou uma família, e não uma empresa que desenvolve atividade lucrativa. São exemplos de empregados domésticos: jardineiros, caseiros, mordomos, motoristas, governantas e os domésticos propriamente ditos.
Temos também os trabalhadores avulsos e os trabalhadores individuais. Ambos trabalham por conta própria e não possuem vínculos empregatícios. No caso dos trabalhadores avulsos, prestam serviços para várias empresas, mas são contratados através de sindicatos ou por órgãos gestores de mão de obra, como por exemplo os estivadores. Já os trabalhadores individuais, são aqueles que trabalham por conta própria, como autônomos, feirantes, comerciantes ambulantes, etc.
Há ainda mais duas categorias, os segurados especiais e os segurados facultativos. São conhecidos como segurados especiais os trabalhadores rurais e os pescadores artesanais que trabalham em regime de economia familiar. Ou seja, que trabalham sozinhos ou apenas com a mão de obra da própria família. O segurado facultativo é aquele que não exerce nenhum tipo de atividade remunerada, mas que mesmo assim decide contribuir para o INSS. São exemplos de segurado facultativo os estudantes (maiores de 16 anos), donas-de-casa e os síndicos não-remunerados.
Agora que você já sabe quem são os segurados do INSS, vamos para a próxima parte do conceito de auxílio-doença: “temporariamente incapaz para o trabalho em decorrência de doença ou acidente”.
Assim, além de fazer parte do sistema do INSS, o segurado precisa comprovar a sua incapacidade para o trabalho. Ou seja, o auxílio-doença, é o benefício que visa garantir o sustento do trabalhador ou segurado especial que em razão de algum acidente ou acometimento de doença, fica impedido de trabalhar durante um determinado período.
Quem tem direito ao auxílio-doença?
Para ter direito ao benefício de auxílio-doença é preciso ser segurado do INSS, e comprovar o cumprimento dos requisitos específicos para a concessão deste benefício.
Já vimos no tópico anterior quem são os segurados do INSS, vamos ver agora como se tornar um segurado. Se torna segurado do INSS, quem se filia ao Regime Geral da Previdência Social. A filiação a este Regime ocorre com a primeira contribuição e, via de regra, é obrigatória para quem exerce atividade remunerada.
Para o trabalhador empregado e para os trabalhadores domésticos, basta ter a carteira assinada. Com o registro na carteira, o empregador deverá fazer os descontos de INSS do empregado e repassar para à Previdência Social, sendo que desde então o empregado já constará como segurado do INSS.
No caso do trabalhador avulso, ele precisa estar cadastrado no sindicato ou no órgão de gestão de mão-de-obra de sua categoria.
O contribuinte individual deve se inscrever no Regime da Previdência Social e pagar suas contribuições mensalmente. Antigamente, isso era feito através de um carnê. Atualmente, o contribuinte já pode acessar o sistema da previdência e emitir as guias para pagamento.
O mesmo pode fazer o segurado facultativo, se inscrevendo no regime da Previdência Social nesta categoria e emitindo as guias para pagamento das contribuições. Já no caso do segurado especial, deve comprovar o exercício da atividade rural.
Além de ser segurado no INSS, para ter direito ao auxílio-doença, este segurado deve comprovar alguns requisitos, que são: a sua incapacidade laboral, carência e a qualidade de segurado.
Requisitos para concessão de auxílio-doença
Incapacidade Laboral
A incapacidade laboral é o mesmo que incapacidade para o trabalho. No caso do benefício de auxílio-doença essa incapacidade é temporária, e pode ser decorrente tanto de uma doença como de um acidente de qualquer natureza.
Quando o acidente for um acidente de trabalho, o trabalhador terá direito ao auxílio na modalidade acidentário, que possui algumas diferenças para o auxílio-doença comum.
A comprovação da incapacidade para o trabalho é feita por meio de documentação médica, mas principalmente, por meio de exame realizado em uma perícia médica da Previdência Social.
Outro fator importante em relação à incapacidade, é que para dar direito à concessão de benefício de auxílio-doença ela precisa ser superior a 15 dias consecutivos.
Carência
Carência é o número mínimo de contribuições necessárias para ter direito a um benefício, neste caso, da Previdência Social.
No caso do auxílio-doença a carência mínima é de 12 contribuições mensais.
O início da contagem da carência pode variar de acordo com o tipo da atividade exercida e/ou dependendo da época em que o trabalhador se filiou ao regime da Previdência Social. Para saber mais sobre como calcular o prazo de carência, você pode acessar o quadro explicativo completo aqui.
Mas atenção, em alguns casos o segurado ficará isento de carência, ou seja, poderá ter o seu benefício de auxílio-doença concedido independente do cumprimento deste requisito.
Assim, o prazo de carência não poderá ser exigido quando a incapacidade decorrer de acidente (de qualquer natureza – dentro ou fora do trabalho) ou quando se tratar de doença profissional ou do trabalho.
Ainda, será avaliada a isenção de carência, quando se tratarem das previstas na Portaria Interministerial MPA S/MS nº 2.998/2001, como tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, neoplasia malígna, cegueira, nefropatia grave, dentre outras.
Qualidade de Segurado
Qualidade de segurado é uma condição do segurado do INSS para que ele tenha direito a receber determinados benefícios.
Lembre-se que segurado do INSS é aquele filiado ao Regime, e a filiação ocorre com a primeira contribuição. A qualidade de segurado leva em consideração se a pessoa está trabalhando ou desempregada, e por quanto tempo trabalhou e já está sem trabalhar.
Vamos explicar. Enquanto o trabalhador ou segurado especial estiver trabalhando ou pagando suas contribuições, ele mantém sua qualidade de segurado. Quando ele pára de efetuar as contribuições ele (em tese) perde a qualidade de segurado.
Em tese, porque existe o chamado “período de graça”, que é um período durante o qual, mesmo sem efetuar suas contribuições mensais o segurado ainda mantém sua qualidade de segurado. Esse período pode variar de acordo com o tipo de segurado e outras condições. Observe o quadro a seguir para entender melhor esses períodos:
Existem ainda algumas situações em que esses prazo podem ser prorrogados. De uma forma geral, quando forem contabilizadas 120 contribuições, consecutivas ou não, sem a perda da qualidade. Quando o empregado tiver registro no Sistema Nacional de Emprego – SINE, tenha recebido seguro-desemprego, salário-maternidade ou benefício por incapacidade.
Quando o segurado perde a sua qualidade de segurado, ele deixa de ter direito ao recebimento dos benefícios do INSS. Contudo, pode se recuperar a qualidade de segurado voltando a efetuar as contribuições, de acordo com os períodos mínimos exigidos para cada tipo de benefício (carência), que no caso do auxílio-doença é de 12 meses.
Quando fazer o requerimento
O auxílio-doença é um benefício concedido para segurados do INSS que sejam acometidos por incapacidade laboral.
No caso de segurados empregados, o auxílio-doença poderá ser requerido a partir do 16º dia de afastamento. Isto porque, os primeiros 15 dias são pagos pelo próprio empregador.
Para o segurado empregado doméstico, trabalhador avulso, contribuinte individual, facultativo e segurado especial, o requerimento pode ser feito no momento em que ocorrer a incapacidade.
A data do início do benefício, via de regra, retroage a data do requerimento do benefício. Portanto, se for constatado que há direito ao recebimento do benefício, mas houve demora na sua concessão, o segurado tem direito a receber as parcelas correspondentes, desde a data do seu requerimento.
Mas fique atento, caso o pedido seja feito depois de 30 dias de afastamento, o INSS não se responsabiliza pelo pagamento de valores retroativos.
Documentos necessários
Os documentos que serão apresentados no requerimento de auxílio-doença variam de acordo com cada caso. No entanto, alguns documentos são comuns a todos os requerimentos, como os documentos pessoais, por exemplo.
Além disso, é preciso lembrar que um dos principais requisitos do auxílio-doença é a comprovação da incapacidade para o trabalho.
Apesar desta comprovação se dar através do parecer médico durante a realização de uma perícia, é muito importante levar para a análise do perito a documentação médica que comprove a sua incapacidade, dando mais elementos para que o perito tome a sua decisão.
Veja a lista de documentos que preparamos para você!
- Documento de identificação oficial com foto, que permita o reconhecimento do requerente;
- Número do CPF;
- Carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem pagamento ao INSS;
- Documentos médicos decorrentes de seu tratamento, como atestados, exames, relatórios, etc, para serem analisados no dia da perícia médica do INSS (não é obrigatório);
- Para o empregado: declaração assinada pelo empregador, informando a data do último dia trabalhado (se precisar, imprima o requerimento);
- Comunicação de acidente de trabalho (CAT), se for o caso;
- Para o segurado especial (trabalhador rural, lavrador, pescador): documentos que comprovem esta situação, como contratos de arrendamento, entre outros.
Mas não se esqueça, cada caso é um caso! Se tiver dúvida quanto aos documentos que precisa levar, você pode ligar para o 135, canal de atendimento do INSS, ou até mesmo buscar o auxílio de um profissional especializado.
Qual o valor do benefício de auxílio-doença?
Poucas pessoas sabem, mas desde 2015, com a edição da Lei 13.135/15, o benefício de auxílio-doença passou a ser limitado à média aritmética simples dos últimos 12 meses de salário de contribuição.
Assim, o valor do benefício corresponderá a 91% da média aritmética simples da soma de todos os salários de contribuição do segurado, mas este valor não poderá ser inferior ao salário-mínimo nacional e nem superior à média dos últimos 12 salários de contribuição.
Acumulação com outros benefícios
A Reforma da Previdência, com algumas exceções, veio no sentido de proibir a cumulação de benefícios previdenciários de uma forma geral. Ao estabelecer quais benefícios não podem ser cumulados, de uma forma intrínseca, entende-se de que o que não foi proibido estaria permitido.
Para entender melhor esse assunto, é preciso saber o que é a acumulação de benefício previdenciário. A acumulação ocorre quando um mesmo segurado preenche os requisitos para receber dois ou mais benefícios ao mesmo tempo. Por exemplo, o aposentado que continua trabalhando e contribuindo, sofre um acidente, poderá receber sua aposentadoria e um auxílio doença? Não!
Nesse sentido, o artigo 124 da Lei nº 8.213/1991, que trata dos Planos de Benefícios da Previdência Social, dispõe que salvo no caso de direito adquirido (quando já se tinha direito antes de imposta tal proibição), não é permitido o recebimento conjunto dos seguintes benefícios:
I – aposentadoria e auxílio-doença;
II – duas ou mais aposentadorias;
II – mais de uma aposentadoria;
III – aposentadoria e abono de permanência em serviço;
IV – salário-maternidade e auxílio-doença;
V – mais de um auxílio-acidente;
VI – mais de uma pensão deixada por cônjuge ou companheiro, ressalvado o direito de opção pela mais vantajosa.
Mas as proibições não se resumem apenas a este artigo, e podem ser encontradas por toda a legislação Veja os exemplos a seguir:
Artigo 86, § 2º – Auxílio-doença com auxílio-acidente, se decorrentes do mesmo fato gerador (art. 86, § 2º);
Artigo 80 – Aposentadoria ou auxílio-doença de segurado recluso com auxílio-reclusão dos dependentes (art. 80);
E ainda, proibições em outras legislações, como na Lei 8.742/93 que trata da Assistência Social, que veda a cumulação dos benefícios assistenciais (amparo assistencial) com qualquer benefício previdenciário.
Quando o auxílio doença poderá ser acumulado com outro benefício?
O auxílio-doença poderá ser cumulado com auxílio-acidente, desde que não tenham como fato gerador o mesmo acontecimento.
O que fazer caso o auxílio seja negado
Caso o seu pedido de auxílio-doença venha a ser negado (indeferido) pelo INSS, você poderá recorrer pela via administrativa ou entrar com um processo judicial.
Não é necessário entrar com o recurso ou esperar a negativa do recurso administrativo para entrar com o processo judicial. O indeferimento inicial é suficiente para ensejar o processo judicial.
Os motivos mais comuns de indeferimento são perda da qualidade de segurado e incapacidade laborativa não comprovada. Este último, é quando se diz que a pessoa “não passou” na perícia.
Independente do motivo do seu indeferimento ou negativa, não deixe de procurar uma um profissional especializado. Ele será capaz de analisar melhor o seu caso e verificar se o indeferimento foi justo ou não, e se você realmente tem direito ao benefício de auxílio doença, bem como te auxiliar nesta jornada!
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